Актуальная информация о варикоцеле у мужчин: симптомы, причины и современные подходы к лечению

Варикоцеле – это варикоз мошонки, узловая деформация лозовидного (гроздевидного) сплетения вен, которое опускается из брюшины к яичкам. В 90% случаев варикоцеле у мужчин образовывается слева. В зависимости от степени поражения вен патология может быть незаметной, а может стать причиной сильных болей и бесплодия. В статье мы постарались собрать актуальную информацию, которая пригодится мужчине, чтобы сберечь свое здоровье.

Что такое варикоцеле

Яичко питается за счет яичковой артерии, которая проходит в середине лозовидного венозного сплетения (все вместе это называется семенным канатиком). Его задача – обеспечение оттока отработанной крови от яичек и охлаждение питающей их артериальной крови (как радиатор для автомобиля).

Схематичное изображение окружения яичка

Функции лозовидного сплетения

При варикоцеле венозные стенки растягиваются из-за нарушения микроциркуляции крови, процесс охлаждения и дренажа нарушается.

Варикоцеле: слева на картинке нормальные вены, справа − расширенные

Анатомия варикоцеле

Варикоцеле чаще всего возникает слева, потому что венозная сеть левого яичка более протяженная, а левая почечная вена длиннее правой. Она подвержена риску ущемления другими артериями и органами в силу своего анатомического расположения. В специализированной литературе в качестве основной причины левостороннего варикоцеле называют нарушение оттока крови по левой почечной вене из-за слишком острого угла ее соединения с яичковой. Сплетение правого яичка впадает сразу в нижнюю полую вену. Однако исследования не подтверждают данное предположение – у пациентов с варикоцеле такие патологии встречаются редко.

Классификация

В зависимости от причин появления варикоцеле может быть симптоматическим (приобретенным) и идиопатическим (врожденным). В первом случае варикоз яичка является следствием сдавливания вены, например, опухолью почки, увеличенными лимфоузлами. Идиопатическое развивается из-за генетически слабых венозных стенок, анатомических особенностей расположения сосудистого русла.

В зависимости от степени расширения вен выделяют три стадии варикоцеле:

1. Вены расширены, но они не выходят за границы семенного канатика. Никаких особых симптомов нет: мошонка в норме, дискомфорт отсутствует. У юношей вены могут самопроизвольно прийти в норму. Мужчины с первой стадией варикоцеле обычно не имеют проблем с фертильностью.
2. Вены расширенные и тяжелые до такой степени, что опускаются до нижней части яичка. Семенной канатик уже заметно утолщен, кремастерный рефлекс (подтягивание яичка вверх) ослаблен. После физического напряжения чувствуется боль в мошонке.
3. Варикозное расширение вен становится настолько выраженным, что сплетение опускается на дно мошонки (под яичком можно прощупать мягкую субстанцию), само яичко отекает, иногда атрофируется.

Степени развития варикоцеле

С точки зрения механизма нарушения тока крови, выделяют три типа варикоцеле (гемодинамические типы):

• Реносперматический (встречается чаще всего) – заброс (рефлюкс) крови из почечной вены в яичковую.
• Илеосперматический – заброс из подвздошной в яичковую.
• Смешанный.

Причины

Основной причиной варикоцеле является повышение давления в венозном сплетении. Предрасполагающие факторы:

• Патология клапанного механизма яичковой вены (врожденная несостоятельность клапанов), которая препятствует обратному току крови.
• Лишние венозные соединения (анастомозы).
• Слишком острый угол между левой яичковой и почечной веной.
• Сдавливание яичковой вены паховой грыжей либо составляющими элементами семенного канатика.

Наиболее распространенной причиной варикоцеле являются так называемые артериовенозные конфликты:

1. Ущемление верхней брыжеечной артерией левой почечной вены («синдром орехокола»). Из-за этого нарушается работа клапанов левой яичковой вены.
2. Защемление левой почечной вены между позвоночником и аортой.
3. Сдавливание левой подвздошной вены между правой подвздошной артерией и позвоночником (причина илеосперматического варикоцеле).

Синдром орехокола («мезентериальный пинцет»): 1 — Правая почка; 2 — Левая почка; 3 — Нижняя половая вена; 4 — Аорта; 5 — Вена левого яичка; 6 — Левый мочеточник; 7 — Правая почечная артерия; 8 — Верхняя брыжеечная артерия; 9 — Вена левой почки

У мужчин с лишним весом варикоцеле встречается гораздо чаще. Висцеральный жир сдавливает органы, создает нагрузку на артериально-венозную систему.

Варикоцеле и тестостерон

Замечено, что пик возникновения варикоцеле приходится на возраст полового созревания − от 14 до 18 лет. Это период наиболее активного прилива крови к половым органам под воздействием высокого уровня тестостерона. В данный момент и проявляется недостаточность венозных стенок и клапанных механизмов. У вен лозовидного сплетения мышечные оболочки сами по себе слабые, поэтому не выдерживают повышенного напора крови. Возникает так называемая гормонозависимая флебопатия. По мере стабилизации гормонального фона у молодых мужчин она может самопроизвольно исчезнуть.

Симптомы варикоцеле

Симптомы варикоцеле начинают проявляться при выраженном расширении вен. Обычно это чувство тяжести в мошонке, ноющие боли после физической нагрузки. В положении лежа они проходят за счет оттока крови.

Существенное нарушение кровотока может вызвать атрофию яичка и снижение фертильности мужчины. Мошонка дряблеет и оттягивается, боли усиливаются и начинают отдавать в крестец. Появление крови и комков в сперме свидетельствует о развитии осложнений: воспаления яичка, его придатка и простаты.

Последствия и осложнения

Выраженное варикоцеле является свидетельством повышенного полнокровия малого таза (застоя, конгестии) и редко встречается изолированно. Одновременно нарушается работа яичек, левой почки и надпочечника (при левостороннем варикоцеле), предстательной железы. Варикоз часто сочетается с гидроцеле, кистой придатка яичка, спайками в теле яичка, липомой (жировиком) семенного канатика.

Нарушение нормальной микроциркуляции крови в мошонке способствует присоединению инфекции и развитию воспаления – орхита и эпидидимита. В результате может произойти гнойное расплавление тканей и последующий фиброз яичек – что означает бесплодие.

Варикоцеле и бесплодие

Нагромождение вокруг яичка раздутых от крови вен приводит к повышению температуры в мошонке. В норме она должна быть 33,3 ˚С. При повышении температуры нарушается работа сперматогенных клеток, что приводит к тератозооспермии (уродливые сперматозоиды) или даже к азооспермии (полное отсутствие сперматозоидов).

При тератозооспермии в спермограмме выделяют значительное число сперматозоидов, которые имеют аномальное строение шейки, головки или хвоста. Уровень патологических клеток составляет более 50%

Повышенная температура в мошонке приводит к нарушению целостности гематотестикулярного барьера – клеточной системы, которая защищает половые клетки в яичках от иммунной атаки организма. Варикоцеле создает условия для разрушения этого барьера, в результате чего со стороны иммунной системы начинается аутоагрессия, аутоиммунное воспаление. Оно охватывает оба яичка вне зависимости от стороны расположения расширенных вен.

Тем не менее беременность от мужчины с варикоцеле возможна. По отзывам на форумах детей рожают даже от тех, кому врачи по результатам спермограммы не оставили шансов.

Влияет ли варикоцеле на потенцию и либидо

Выраженное варикоцеле негативно сказывается и на либидо, и на эректильной функции. При затруднениях венозного оттока нарушается процесс кровенаполнения полового члена во время эрекции. Кроме того, возникают сильные болевые ощущения в мошонке, усиливающиеся во время сексуального возбуждения.

Что касается либидо, то повышенная температура вокруг яичек препятствует нормальной выработке тестостерона, от уровня которого и зависит степень сексуального желания. При варикоцеле оно падает.

Диагностика

Выраженное варикоцеле можно нащупать самостоятельно. Патология заметна невооруженным глазом по бугристой обвисшей мошонке. Для уточнения диагноза следует обратиться к урологу. Первичное представление о состоянии вен лозовидного сплетения дает проба Вальсальвы. Врач контролирует напряжение в мошонке во время глубокого вдоха и выдоха пациента.

Более точную картину дает УЗИ мошонки и почек. Золотым стандартом является УЗДГ − с допплерографией (оценкой кровотока). Важным критерием считается диаметр вены. При варикоцеле он превышает 2,45 мм. Во время пробы Вальсальвы − более 2,95 мм. Стандартная картина варикоцеле – множественные вены диаметром 3-3,5 мм. На УЗИ они выглядят как извилистые трубковидные (тубулярные) образования, не отражающие УЗ-волны (анэхогенные). Также необходимо измерить объем яичек и оценить регроградный (обратный) ток крови. Эхограммы гроздевидного сплетения при варикоцеле представлены ниже: обычная и с допплером.

Для выяснения причин варикоцеле делают КТ, чтобы оценить состояние вен. На снимке ниже показано сдавливание почечной вены верхней брыжеечной артерией и аортой.

1 — Аорта; 2 — Верхняя брыжеечная артерия; 3 — Левая почечная вена; 4 — Правая почечная вена

Оценить состояние мочевыводящей системы при варикоцеле можно при помощи экскреторной урографии (рентгеновские снимки после введения контрастного вещества).

Варикоцеле на урограмме

Для оценки степени повреждения тканей яичек назначают спермограмму, анализ крови на уровень половых гормонов.

Лечение варикоцеле

При первой стадии варикоцеле можно применять консервативную терапию, но не для лечения, а для поддержания ремиссии. Шанс избавиться таким образом от патологии есть только у молодых мужчин и то небольшой. На 2 и 3 стадиях помочь можно только хирургически.

Препараты

Консервативная терапия направлена на предотвращение дальнейшего развития варикоцеле и профилактику повреждения яичек. Назначаемые типы препаратов:

• Для улучшения кровообращения: «Трентал», «Агапурин», «Орбифлекс», «Эскузан», препараты с гинкго билоба («Гинкор форте»);
• Венотонизирующие: «Детралекс», «Венарус», «Флебодиа», «Венозол»;
• Иммуномодуляторы;
• Антиоксиданты для защиты клеток, производящих сперматозоиды: «Мексидол», экстракт виноградных косточек, витамины А, Е, С («Антиокс плюс», «Три-ви плюс», «Триовит», «Аскорутин»).

Курс лечения выглядит примерно так:

1. «Антиокс» по капсуле дважды в день.
2. «Пентоксифиллин» по 100 мг дважды в день.
3. «Детралекс» по таблетке дважды в день на протяжении месяца, затем «Гинкор форте».

Монопрепараты токоферолов, пентоксифиллина, витамина С принимают по 10 дней каждый месяц. Они хорошо влияют на обменные процессы в яичках, что подтверждается результатами УЗИ. Местно на яички можно применять мази «Троксевазин», гепариновую.

Удаление варикоцеле хирургическими методами

Показания к хирургическому лечению варикоцеле: боли в мошонке, уменьшение размеров яичка, ухудшение показателей спермограммы. Если этих признаков нет, то необходимость в оперативном вмешательстве отсутствует.

Основные типы операций при варикоцеле:

• Иссечение и перевязывание сосудов. Открытые операции: по Мармару (подпаховый доступ), Иваниссевичу (паховый), по Паломо (абдоминальный). Лапароскопические операции: клипирование вен и лазерная коагуляция.
• Рентген-эндоваскулярные: чрескожная эмболизация (склерозирование) под рентген-контролем, эндоваскулярная коагуляция.
• Микрохирургическое шунтирование.
• Создание сосудистых анастомозов (реваскуляризация).

На схеме ниже показаны места перевязки вен (на схеме мужчина на боку, почки справа): А – по Мармару, В – по Иваниссевичу, С – по Паломо.

Тип анестезии (наркоз, спинальная, местная) пациент выбирает самостоятельно на предварительной консультации, на которой все плюсы и минусы разъяснят анестезиолог и хирург. За 3 дня (чтобы успели зажить микровоспаления) до операции необходимо удалить волосы с паховой области. В день операции ничего не есть. За 10-14 дней целесообразно пропить курс антиоксидантов (приведен выше).

По Мармару

Наиболее эффективным методом хирургического лечения варикоцеле является операция Мармара. Эта микрохирургическая методика (микрохирургическая варицелэктомия) рекомендована Американской и Европейской урологическими ассоциациями как оптимальный вариант в плане эффективности и безопасности, золотой стандарт лечения варикоцеле. Может выполняться под местной анестезией.

Суть операции заключается в перевязывании всех ветвей яичковой вены. В паховой зоне (в проекции наружного пахового кольца) делают надрез длиной 1-2 см, через него получают доступ к венам. Мышцы не рассекаются, только кожа и подкожная клетчатка. На следующий день пациента выписывают.  Через 10 дней допускаются стандартные физические нагрузки. Вся операция занимает 35-40 минут. Вероятность рецидива не более 1%.

Операция Мармара

Надрез и выделение канатика (фото 18+) – http://prntscr.com/rvwxrx. Фото выделенного семенного канатика (лимфатические и кровеносные сосуды остаются полностью сохранными) – http://prntscr.com/rvwym8.

Шов

При перевязке вен варикоцеле исчезает, но отток крови от яичка не улучшается. Для его нормализации целесообразно вшить яичковую вену непосредственно в поверхностную (надчревную) паховую вену (микрохирургическая реваскуляризация).

По Иваниссевичу

Операция по Иваниссевичу подпадает под действие полиса ОМС, выполняется практически в любой клинике. Методика травматичная, поскольку доступ производится из забрюшинного пространства, приходится рассекать мышцы. Вены перевязывают выше внутреннего пахового кольца. Длина разреза составляет от 5 до 7 см. Шов, как после удаления аппендицита. Хирург работает без оптических приборов, поэтому точность выделения и перевязки вен зависит исключительно от его мастерства.

Суть операции по Иваниссевичу

Операция чревата осложнениями в виде лимфостаза, водянки яичка. Рецидив варикоцеле развивается в 40% случаев, поскольку хирург видит только небольшой участок вены. Любое ответвление выше или ниже даст рецидив. Ученик Иваниссевича Бернарди модифицировал данную операцию, предложив более низкую перевязку вены – на уровне внутреннего пахового кольца.

Шов заживает около 10 дней. После операции необходимо носить поддерживающий бандаж – суспензорий. Нагрузки запрещены в течение полугода.

Лапароскопия

Лапароскопические методики (лапароскопическое клипирование) в лечении варикоцеле в настоящее время практически не применяются, поскольку они травматичны для пациента. Немногие специалисты хорошо владеют техникой, поэтому часты повреждения внутренних органов. Суть операции: при помощи введенного инструментария вены пережимаются скобами, а затем иссекаются.

Лапароскопическая операция

Точки проколов и фото операции с камеры эндоскопа: выделение канатика и перевязанная вена

Минусы лапароскопии: обязательный общий наркоз, госпитализация на 2-3 дня, риск повреждения органов брюшной полости, возможность рецидивов 17-30%. Данная методика оправдана при варикоцеле в тех случаях, если одновременно удаляют камни из желчного пузыря, паховую грыжу.

По Паломо

Операция по Паломо отличается от методики Иваниссевича более высоким доступом (на 3 см выше внутреннего пахового кольца). Таким образом вена просматривается лучше, соответственно и рецидивов меньше (20-25%). Разрез длиной 4 см. Основной минус метода заключается в том, что врачи иногда захватывают и семенную артерию, что является причиной атрофии яичка.

Рентгенэндоваскулярная операция

За полчаса пациенту вводят обезболивающие и седативные препараты. Операция производится под рентгенологическим контролем. Сначала выполняют флебографию (рентген после введения в вену контрастного вещества), затем окклюзию (закрытие просвета) почечной вены.

Ход операции:

1. Обработка паховой области, укол анестетика в область паховой складки.
2. Прокол бедренной вены, введение трубки-проводника (интродьюсера) диаметром 2 мм.
3. Продвижение катетера в левую почечную вену, последующий рентген-снимок.
4. Продвижение катетера в левую яичковую вену, снимок.
5. Введение при помощи катетера склерозирующего вещества, которое затромбирует левую яичковую вену. Вместо него может быть использован окклюдер – устройство для блокировки кровотока. Оно изготавливается из титана или его сплава с никелем. Окклюдеры не создают помех для МРТ или при прохождении через металлоискатель.

Типы окклюдеров (многократное увеличение)

Срок госпитализации составляет 1-2 дня. Не остается косметических рубцов. Не будет осложнений в виде водянки, атрофии яичка. Минимальный риск рецидива – всего 1-2%. В течение недели необходимо соблюдать спокойный домашний режим. В течение 2-3 месяцев запрещены повышенные физические нагрузки.

Возможные осложнения: гематома или тромбоз в районе пункции, воспаление яичка, движение (миграция) окклюдера.

В домашних условиях

В домашних условиях варикоцеле не вылечить, но можно притормозить его развитие, облегчить дискомфортные ощущения. Для этого можно выполнять упражнения, делать легкий массаж мошонки, принимать контрастный душ, пить отвары трав.

Упражнения

Комплекс упражнений (ЛФК) для улучшения кровотока в мошонке

Улучшению кровотока способствуют также упражнения Кегеля.

Народные средства

При варикоцеле используют те же рецепты, что и при варикозе. В основном это средства на основе трав, улучшающих кровообращение и укрепляющих сосуды:

• Настой бессмертника: поместить в термос 30 г сырья, залить 1 л горячей (60 ˚С) воды, настоять 3 часа. Пить по 200 мл за 20 минут до еды.
• Настой зверобоя: рецептура такая же, как для бессмертника, но количество сырья 50 г на 1 л. Пить по половине стакана за 20 минут до еды.
• Настой гинкго билоба (листья продают в аптеках): схема приготовления, как в рецептах выше. Пропорция: 25 г сырья на 1 л воды. Пить как чай за полчаса до приема пищи.

Настой зверобоя

Гирудотерапия

Гирудотерапия (лечение пиявками) может существенно облегчить симптомы варикоцеле. Пиявка, прокусывая кожу, впрыскивает кроворазжижающее вещество (гирудин), подавляющее активность фермента тромбина.

Вариант постановки пиявок при варикоцеле

Каждый курс состоит из 10-15 сеансов. Желательно повторять 3-4 в год.

Восстановление после варикоцеле

После любой операции на варикоцеле пациента выпишут максимум через 3-4 дня. Дома он самостоятельно принимает антибиотики и обрабатывает рану. Мочить ее нельзя на протяжении недели. Выраженные боли обычно отсутствуют. После установки окклюдеров дискомфорт по ходу вены может сохраняться на протяжении 2 недель.

Длительность восстановительного периода после операции по устранению варикоцеле зависит от ее типа. Быстрее всего восстанавливаются пациенты после операции Мармара. В любом случае следует воздерживаться от физических нагрузок и секса в течение 2 недель, чтобы не создавать давления на паховую область. Признаки варикоцеле обычно пропадают не сразу. У многих вены прощупываются еще несколько месяцев.

Когда можно заниматься сексом:

• Через 2-3 недели после открытых операций;
• Через 5 дней после лапароскопии;
• После микрохирургической реваскуляризации и эндоваскулярной эмболизации – через 3 дня.

Через 10 дней после операции назначают курс антиоксидантов и улучшающих микроциркуляцию препаратов продолжительностью не менее 3 месяцев. В более позднем периоде добавляют венопротекторы. Состояние вен контролируют при помощи УЗИ с допплером.

В целом прогноз хирургического лечения варикоцеле благоприятный. Повышение фертильности после операций наблюдается у 60% мужчин. Первую спермограмму сдают через 4-6 месяцев, когда состав сперматозоидов в яичке полностью обновится. У многих спермограмма улучшается только через год. Порядка 30% пар с вызванным варикоцеле бесплодием удается зачать ребенка в первый год. Если на яичке уже появились признаки атрофии, то к прежнему состоянию оно не вернется.

При возникновении рецидива нудно пройти повторное обследование. Как правило, требуется повторная операция, но уже другим методом.

Профилактика

Профилактика варикоцеле сводится к поддержанию нормального кровотока и эластичности сосудистых стенок. Основные меры:

• Не злоупотреблять алкоголем, не курить;
• Регулярно давать телу физические нагрузки: зарядка, упражнения для стимуляции кровотока в районе малого таза;
• Профилактический прием антиоксидантов;
• Рациональное питание;
• Контроль за свертываемостью крови (сделать коагулограмму и по результатам принимать адекватные меры).

Если кровь густая, то вероятность появления варикоцеле увеличивается. Для профилактики можно стать донором крови, проходить курсы гирудотерапии, принимать настойку каштана.

Частые вопросы

Мы собрали самые популярные вопросы мужчин с варикоцеле и отвечаем на них:

• Можно ли мастурбировать? – Можно, но не ежедневно.
• Можно ли заниматься сексом? – Можно и нужно, многие урологи рекомендуют секс для улучшения кровотока.
• Можно ли заниматься спортом? – При первой стадии можно, если нет тромбов, но теми видами, которые не провоцируют дискомфорт в мошонке. От длительных веломарафонов, гребли, тяжелой атлетики, интенсивного прокачивания пресса лучше воздержаться. Бегать лучше в поддерживающих трусах.
• Можно ли ходить в баню? – На первой стадии варикоцеле урологи баню не запрещают, но лучше воздержаться от тепловых процедур.
• Что нельзя делать? – Нельзя злоупотреблять алкоголем, соленой, острой, жареной и сладкой пищей. Нельзя приседать с тяжелыми весами, давать сильную нагрузку на пресс, травмировать мошонку.
• Какие трусы носить? – Плавки, поддерживающие мошонку.
• Можно ли пить алкоголь? – Лучше не нужно. Алкоголь нарушает кровообращение во всем организме.

Отзывы о лечении

Отзывы о методах и результатах лечения варикоцеле можно найти как на мужских, так и на женских форумах. Женщины в рамках подготовки к зачатию обсуждают эту тему активнее мужчин. В основном все довольны результатами операций. Примеры отзывов ниже.

Есть и те, у которых после операции спермограмма ухудшилась, поэтому на форумах рекомендуют сначала попробовать консервативные методы. Выдержка из отзыва ниже.

Отзыв прооперированного можно прочитать тут: https://pikabu.ru/story/kak_mne_delali_operatsiyu_varikotsele_3726825.

Заключение

Варикоцеле, которое не влияет на размеры и функционирование яичка, не представляет опасности и не нуждается в оперативном лечении. Если есть показания к хирургическому вмешательству, то откладывать нельзя. От консервативной терапии пользы не будет, а яичко может атрофироваться. Это повлечет проблемы и с зачатием, и с гормональным фоном.

Источники:

1. https://www.kornyenko.com/varikotsele.html
2. https://бмэ.орг/index.php/ВАРИКОЦЕЛЕ
3. https://ecuro.ru/node/3728
4. https://ecuro.ru/en/node/2177
5. https://www.dr-dilanyan.ru/main/men/varicocele/marmar
6. https://www.zdravosil.ru/operativnaya-urologiya/111107-operativnaya-urologiya-stranica-233.html
7. https://ppt-online.org/78038
8. http://www.rusmedserv.com/surgicalandrology/operation-ivanissevich/
9. https://medbe.ru/materials/mochevyvodyashchie-puti/operatsii-pri-varikotsele/
10. http://ангиография.рф/category/zabolevaniya-perifericheskih-sosudov/varikotsele/
11. https://www.lvrach.ru/2005/10/4533203/
12. https://uroclinica.ru/varikocele
13. https://sprosivracha.com/questions/80134-vliyanie-alkogolya-na-varikocele-1-stepeni
14. https://mingbolatov.ru/blog/seks-posle-operachii-varikotsele
15. http://giruda-serpuhov.ucoz.ru/publ/vse_o_pijavkakh/girudoterapija_v_urologii/varikocele/13-1-0-36
16. https://eva.ru/static/forums/53/2006_3/597922.html
17. https://www.babyblog.ru/community/post/gde_ti_nash_malish/1732347